Cadastro de Revendedores

Dados Pessoais

• *Nome

  *Sobrenome
• *Email
• *Data de Nascimento
  Dia

  Mês

  Ano
• *Sexo
  Feminino Masculino

• *CNPJ
• Inscrição Estadual
• *Razão
• *Fantasia
  *Telefone
• *CEP
  
• *Endereço
• *Número
• Complemento
• *Bairro
• *Cidade
  *Estado

  Selecione o Estado...
• *País

  Brasil
• Selecione se o Endereço de Cobrança e Entrega forem iguais
  
  Selecione se o Endereço de Cobrança e Entrega forem diferentes
Endereço de Entrega


• *Telefone
• *CEP
  
• *Endereço
• *Número
• Complemento
• *Bairro
• *Cidade
  *Estado

  Selecione o Estado...
• *País

  Brasil
• *Senha
  *Confirmar Senha
• Segmento de Atuação
  Por favor selecione o segmento Loja Shopping Loja Rua Igrejas Loja Departamento Outros
• Website (URL de seu website ex.: http://www.xceu.com.br)
• Web Site Ativo?
  Sim Não
• *Data da Fundação (dd/mm/yyyy)
• *Quantidade de lojas/Igrejas
• Payment-terms Options
  Please select Payment-terms Net30 Net15
  if selected net30,please include credit reference
• Brands youCarry
• UPS Account number